Il muco delle vie aeree è un elemento essenziale della barriera respiratoria e non una semplice secrezione da eliminare. La sua funzione fisiologica, infatti, consiste nell’intrappolare particelle, microrganismi e materiale estraneo per consentirne la rimozione attraverso il trasporto mucociliare e la tosse.
Un primo elemento da ricordare riguarda la componente proteica, costituita principalmente da mucine: si tratta di glicoproteine ad alto peso molecolare, tra cui in particolare MUC5AC e MUC5B, che contribuiscono in modo complementare alle proprietà viscoelastiche del secreto e alla sua capacità di interagire con l’epitelio. La struttura delle mucine, caratterizzata anche dalla formazione di legami disolfuro tra le molecole, è determinante per l’organizzazione della rete mucosa e per le sue proprietà fisico-chimiche.
In condizioni fisiologiche, quantità, idratazione, composizione proteica e organizzazione del muco sono finemente regolate, mentre nel corso di un’infezione respiratoria questo equilibrio può andare incontro ad alterazioni. Aumentano la secrezione e la percentuale di sulfomucine e si modificano le caratteristiche reologiche del secreto, che diventa più viscoso e aderente e pertanto più difficile da eliminare.
Infezione, infiammazione e tosse: un circuito funzionale
Le infezioni respiratorie non determinano soltanto un aumento quantitativo delle secrezioni: l’interazione tra agente infettivo, epitelio e risposta infiammatoria modifica contemporaneamente produzione e caratteristiche del muco e attiva i meccanismi della tosse. Le cellule epiteliali infettate possono indurre la produzione di mediatori infiammatori, alcuni dei quali favoriscono l’espressione delle mucine.
Parallelamente, mediatori e stimoli meccanici possono attivare i recettori sensitivi responsabili del riflesso della tosse: al riguardo sono paradigmatici alcuni dati sperimentali sul Rhinovirus, che evidenziano un incremento della produzione di mucine dopo l’infezione di cellule epiteliali delle vie respiratorie. La tosse produttiva deve essere pertanto interpretata quale componente integrativa di un sistema di clearance. Nella maggior parte delle infezioni respiratorie acute pediatriche il processo è autolimitante e la combinazione di trasporto mucociliare e tosse consente la progressiva eliminazione delle secrezioni.
Quando, invece, l’aumento della viscosità e dell’adesività del muco supera la capacità di clearance, la persistenza delle secrezioni può contribuire al mantenimento della tosse. È in questa fase di transizione che si profila il razionale di impiego di farmaci mucoattivi, senza dimenticare che il trattamento deve essere orientato alla causa e al contesto clinico della tosse. Le indicazioni più recenti sulla tosse acuta pediatrica sottolineano infatti l’importanza della valutazione clinica, dell’idratazione e delle misure non farmacologiche come primo livello di gestione.
Farmaci mucoattivi: meccanismi diversi, obiettivo comune
I farmaci definiti comunemente mucolitici o mucoattivi comprendono molecole con meccanismi differenti. A titolo di esempio, la N-acetilcisteina agisce modificando la struttura delle mucoproteine attraverso l’interferenza con i legami disolfuro; la carbocisteina agisce come muco-regolatore, mentre l’ambroxolo presenta attività prevalentemente mucocinetiche e secretagoghe, con effetti sulla mobilizzazione delle secrezioni.
Per queste molecole sono state inoltre descritte, soprattutto in studi sperimentali, possibili effetti che si spingono oltre la semplice modificazione delle caratteristiche del muco: la N-acetilcisteina, per esempio, è stata associata a una riduzione della produzione di mucine e a effetti sulla risposta infiammatoria, oltre che a possibili attività nei confronti di alcuni agenti infettivi. Si tratta tuttavia prevalentemente di evidenze ottenute in vitro o in modelli animali, che indicano potenziali meccanismi d’azione, ma non equivalgono necessariamente a un beneficio clinico dimostrato nel bambino.
Dal punto di vista pratico, il concetto basilare è quindi selezionare il paziente e il contesto, più che il farmaco in astratto. Nella tosse acuta associata a infezione respiratoria, le evidenze disponibili su N-acetilcisteina e carbocisteina mostrano un possibile beneficio sintomatico, ma di entità limitata e con qualità metodologica non uniforme. Una revisione Cochrane ha evidenziato, inoltre, l’insufficienza dei dati nei bambini di età inferiore ai due anni e specifiche problematiche di sicurezza in questa fascia.
La decisione terapeutica dovrebbe pertanto considerare età, caratteristiche delle secrezioni, capacità di espettorazione, durata e andamento della tosse, oltre alla diagnosi sottostante: l’obiettivo non è “spegnere” la tosse, ma favorire, quando indicato, una clearance efficace delle secrezioni.
