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L’herpes zoster è correlato alla riattivazione del virus varicella-zoster (VZV), lo stesso responsabile della varicella, e per quanto sia classicamente associato all’età avanzata o a condizioni di immunosoppressione, può manifestarsi anche in età pediatrica, talvolta in bambini sani e immunocompetenti e con manifestazioni atipiche.
A tale riguardo particolarmente emblematici e suggestivi sono due casi clinici, presentati al XXV Convegno Nazionale “Dermatologia per il pediatra”, svoltosi il maggio scorso a Riccione, da Maddalena Milioni, pediatra di libera scelta presso Città della Pieve – Distretto del Trasimeno – USL Umbria 1.
Il primo riguarda un bambino di 11 anni che ha presentato vescicole pruriginose a livello periorbitale, in assenza di sintomi sistemici o oculari e con dolore in sede mandibolare sinistra: il padre, soggetto a frequenti riacutizzazioni di infezioni da HSV1 a livello labiale e attualmente affetto da herpes labiale attivo, aveva inizialmente ipotizzato un contagio diretto, attribuendo la causa a un’infezione da herpes simplex.
Il bambino aveva ricevuto una dose di vaccino all’età di 15 mesi, ma non aveva effettuato il richiamo a 6 anni in quanto aveva contratto una forma lieve a 5 anni. All’esame obiettivo, le lesioni si presentavano come vescicole monomorfe su base eritematosa distribuite lungo il territorio della branca mascellare del nervo trigemino: è stata pertanto formulata l’ipotesi di herpes zoster con riattivazione a carico della branca mascellare del trigemino, senza interessamento della branca oftalmica ed è stata intrapresa terapia con aciclovir per via orale.
Successivamente, a 24 ore dall’inizio del trattamento, il bambino ha sviluppato sintomi oculari (edema palpebrale e congiuntivite con lacrimazione e dolore oculare), che hanno reso necessario l’invio in pronto soccorso, dove è stata confermata la diagnosi di zoster iniziale, escludendo lo zoster oftalmico, ed è stata data indicazione di proseguire la terapia sistemica in associazione ad aciclovir pomata oftalmica. L’evoluzione è stata favorevole, con risoluzione completa del quadro clinico.
Il secondo caso è quello di un bambino di 5 anni, con una presentazione clinica similare: lesioni vescicolari pruriginose nella stessa area dermatomerica e madre con herpes labiale attivo (era stata somministrata la prima dose di vaccino anti-varicella a 15 mesi, con programmazione del richiamo a 6 anni).
Anche in questo caso la diagnosi iniziale è stata quella di zoster, confermata successivamente da un peggioramento dei sintomi oculari e dalla visita oculistica. Entrambi i bambini erano immunocompetenti e hanno risposto positivamente alla terapia con aciclovir sia per bocca sia in pomata oftalmica.
Questi due casi riportano l’attenzione a una condizione spesso percepita come rara in ambito pediatrico e stimolano alcune riflessioni. Innanzitutto, come dimostrano i dati epidemiologici, l’herpes zoster in età pediatrica non è in aumento. In secondo luogo dall’introduzione della vaccinazione contro la varicella si è assistito nei bambini a un calo dei casi sia di varicella sia di herpes zoster.
In fase anamnestica è sempre utile indagare: una pregressa infezione da varicella; lo stato vaccinale; una precedente infezione primaria da VZV della madre in gravidanza; la presenza di fratelli affetti da varicella quando il bambino aveva meno di un anno d’età; l’eventuale presenza di deficit immunitari e un trauma recente nella sede della lesione (quale possibile trigger).
La diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale deve contemplare: un’infezione da HSV1 e 2 (in base alla sede); l’impetigine; una dermatite irritativa o allergica da contatto; follicolite; scabbia; puntura di insetto; dermatite erpetiforme e reazione avversa a farmaci.
Secondo le linee guida più recenti, del 2017, nei bambini immunocompetenti senza fattori di rischio lo zoster è una malattia autolimitante. Tuttavia, la terapia antivirale sistemica con aciclovir è raccomandata nei casi in cui: le lesioni interessano il volto o l’occhio; sono presenti fattori di rischio; la terapia può essere avviata entro 72 ore dalla comparsa delle lesioni. L’impiego di antivirali topici non è supportato da evidenze e non è raccomandato.
L’importanza delle informazioni
In presenza di herpes zoster in età pediatrica è inoltre opportuno fornire ai genitori informazioni chiare:
- lo zoster può colpire anche i bambini, sebbene sia più frequente negli anziani;
- è contagioso solo per contatto diretto con il liquido delle vescicole (non per via aerea) e può trasmettere la varicella a soggetti non immunizzati (per esempio donne in gravidanza, neonati e soggetti immunodepressi);
- è importante coprire le lesioni fino a guarigione completa;
- nei bambini sani il rischio di recidiva è molto basso (inferiore all’1%);
- il vaccino contro la varicella riduce di 4-12 volte il rischio di zoster, anche se non lo elimina del tutto;
- il vaccino può in teoria causare lo zoster, ma molto più raramente rispetto alla varicella naturale; in ogni caso si tratta di forme più lievi e con meno dolore e minori complicanze.
In conclusione, lo zoster in età pediatrica è una realtà clinica da conoscere e saper gestire. Lo zoster oftalmico, in particolare, è una manifestazione rara nei bambini e richiede un follow-up oculistico soprattutto in presenza, alla prima valutazione, di uveite, cheratite o irite, a fronte del rischio di reliquati cicatriziali corneali.
Il ruolo del pediatra è fondamentale non soltanto per la diagnosi e il trattamento, ma anche nella promozione della vaccinazione contro la varicella, oggi supportata da solide evidenze di efficacia sia contro la malattia primaria, sia contro la sua riattivazione.
