La capacità di agenti infettivi di indurre sindromi emofagocitiche è stata riportata per la prima volta nel 1979, quando sono stati identificati numerosi casi di HLH associati a infezioni virali, soprattutto da virus appartenenti al gruppo degli herpesvirus.
Nei decenni successivi è diventato evidente che i virus di questa famiglia, soprattutto l’EBV, il cytomegalovirus (CMV), il virus dell’herpes simplex (HSV) e gli herpesvirus umani 6 e 8 (HHV-6 e HHV8) possono associarsi a forme primarie o secondarie di HLH.
È, tuttavia, spesso difficile comprovare un’azione causale dell’agente patogeno, soprattutto alla luce della nota propensione degli herpesvirus latenti a riattivarsi in corso di stress sistemici, in particolare durante una HLH conclamata.
La patogenesi delle HLH virus-indotte
Sebbene la patogenesi delle HLH virus-indotte non sia chiara, è possibile che un ruolo centrale sia svolto dalla capacità degli herpesvirus di modulare ed evadere la risposta immunitaria e di rimanere allo stato latente nell’ospite. Il caso più tipico è quello dell’EBV, che può mantenere un’infezione sub-clinica per tutta la vita.
In situazioni particolari, o in un ospite suscettibile, questa condizione può evolvere nella perdita del controllo della risposta infiammatoria e, di conseguenza, in una sindrome emofagocitica. Modelli murini suggeriscono che possibili meccanismi alla base dell’abnorme attivazione immunitaria siano rappresentati dall’eccessiva e cronica stimolazione dei Toll-like receptors (TLR), dalla capacità degli herpesvirus di interferire con l’attività delle cellule T citotossiche o NK, oppure dal mimetismo molecolare di componenti antigeniche degli stessi virus con particolari citochine o circuiti di segnale tra le cellule immunitarie.
Manifestazioni cliniche delle HLH virus-indotte
Le manifestazioni cliniche delle HLH virus-indotte sono complesse e variabili e la diagnosi, come per le altre forme di HLH, è spesso difficile. Non esistono, comunque, elementi specifici o caratteristici delle HLH innescate dagli herpesvirus. L’individuazione di un’infezione recente o in atto da uno di questi virus nel contesto di una costellazione di sintomi compatibili con una HLH può essere tuttavia decisiva alla luce della nota stretta associazione tra le due patologie.
Ciò nonostante, sebbene utile per la diagnostica generica di HLH, la dimostrazione dell’infezione virale non consente di distinguere tra una forma primaria o secondaria di HLH, in quanto, la pHLH può essere scatenata da un’infezione da herpesvirus, soprattutto nell’età infantile.
L’identificazione di un trigger virale è comunque importante per stabilire il trattamento ottimale dell’HLH. In generale, un’infezione primaria è più frequente nei pazienti pediatrici e immunocompetenti, mentre la riattivazione di un’infezione cronica si osserva più spesso negli adulti immunodepressi. Nel secondo gruppo, la polymerase chain reaction quantitativa per il DNA virale sul siero può essere fondamentale in quanto la sierologia è spesso non dirimente.
Trial terapeutici
Non esistono trial terapeutici controllati nelle HLH virus-indotte. Nei casi in cui l’eziologia infettiva sia accertata, è raccomandata l’esecuzione di un trattamento antivirale, ove disponibile.
La terapia non deve tuttavia essere limitata alla cura dell’infezione, che tipicamente non risolve il processo patologico, ma deve essere accompagnata dallo stesso trattamento immunomodulante e di supporto attuato per le altre forme di HLH. Sono stati recentemente riportati risultati positivi con la somministrazione di immunoglobuline endovena (Ig ev).
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