Malattie rare: i cinque sensi, primo orientamento del pediatra

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Le malattie rare rappresentano una delle sfide più complesse della medicina contemporanea. Sebbene tali malattie siano caratterizzate da una bassa prevalenza (inferiore a 5 casi ogni 10 mila abitanti), il loro impatto complessivo è tutt’altro che marginale: le malattie rare sono oltre 7.000 e colpiscono complessivamente circa il 6–8% della popolazione. In Italia, oltre 2 milioni di persone convivono con una malattia rara e circa il 70% esordisce in età pediatrica (Commissione Europea, Orphanet).

La grande maggioranza riconosce un’eziologia genetica e mostra un decorso cronico, progressivo e multisistemico, con esordio insidioso, sintomi iniziali aspecifici, andamento evolutivo variabile, spesso confondibile con varianti dello sviluppo o altre condizioni dell’infanzia. Questo favorisce il cosiddetto diagnostic delay, che in media può superare 5–7 anni, con ricadute cliniche, emotive, sociali ed economiche rilevanti.

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Il ruolo chiave del pediatra di famiglia

In questo scenario, il pediatra di famiglia si colloca in una posizione strategica: è il primo osservatore, il professionista che segue il bambino “sano” longitudinalmente nei bilanci di salute, in grado di cogliere deviazioni dalla traiettoria di sviluppo, regressioni, incoerenze cliniche e segnali sottili che possono sfuggire a una valutazione saltuaria per patologie intercorrenti.

Sebbene il suo ruolo non sia quello di pervenire alla diagnosi, che in molti casi richiede formazione specifica ed esperienza, il pediatra di famiglia riconosce quando il percorso evolutivo (somatico e neuropsichico) del bambino non segue il percorso atteso e può attivare tempestivamente un approfondimento appropriato.

Un elemento chiave è che oggi diverse malattie rare non sono più solo diagnosticabili, ma curabili. Terapie enzimatiche sostitutive, farmaci mirati, terapie antisenso e terapie geniche hanno modificato in modo sostanziale la storia naturale di alcune patologie rare pediatriche.

La precocità della diagnosi incide direttamente sull’outcome neurologico, funzionale e sulla qualità di vita, rendendo il tempo un fattore determinante. La Legge 167/2016 ha stabilito il diritto di tutti i neonati allo screening neonatale esteso per un pannello di malattie metaboliche ereditarie, successivamente ampliato dai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). In realtà, l’aggiornamento del panel di screening è definito a livello nazionale attraverso l’aggiornamento dei LEA. Le singole Regioni possono tuttavia attivare progetti pilota sperimentali, anche su patologie differenti tra territori, la cui copertura economica può avvalersi dei fondi dedicati previsti dalla Legge 167/2016 e dai successivi emendamenti (tra cui il cosiddetto emendamento Noja del 2020) oppure di risorse proprie regionali. Va considerato, inoltre, che le Regioni sottoposte a piano di rientro non possono destinare risorse a tali attività.

A titolo di esempio si può citare l’iperplasia surrenalica congenita, endocrinopatia rara dovuta a deficit di 21-idrossilasi. Lo screening neonatale consente una diagnosi prima della comparsa dei sintomi, permettendo un trattamento tempestivo e salvavita, ma non è ancora uniformemente incluso nel panello eseguito in tutte le Regioni italiane. Ne consegue che nelle aree in cui lo screening non è attivo, o è stato introdotto solo in epoca recente, l’attenzione clinica deve necessariamente spostarsi, oltre ai neonati, anche ai bambini più grandi, nei quali la diagnosi dipende dal riconoscimento precoce dei segni clinici, spesso sfumati o aspecifici, e da un elevato indice di sospetto da parte del pediatra.

*rispetto alle patologie riportate nella tabella) 

Un nuovo progetto

È in questo scenario che nasce il progetto “5 sensi per diagnosi rare”, fondato su un razionale semplice, ma ambizioso e innovativo: rafforzare la capacità del pediatra di intercettare precocemente “ciò che non torna”, prima ancora di sapere con precisione che cosa sia. Si tratta di un percorso ragionato di riconoscimento consapevole del sospetto clinico con un orientamento decisionale alle successive fasi di conferma preliminare e all’invio allo specialista.

Un ulteriore elemento da considerare è la variabilità territoriale nelle modalità di organizzazione e di coordinamento delle reti dedicate alle malattie rare pediatriche, all’interno delle quali gli ospedali pediatrici svolgono il ruolo di centri di competenza di riferimento, con differenze regionali nella formalizzazione dei percorsi e dei nodi pediatrici sul territorio. Tale variabilità può esporre il pediatra di famiglia a un maggiore isolamento decisionale e organizzativo e contribuire a una disomogeneità nell’accesso a percorsi diagnostico-assistenziali appropriati.

Dunque, in considerazione della mancanza di uniformità intra- e interregionale dell’organizzazione dei servizi, dei percorsi di riferimento e delle risorse disponibili, non sembra proponibile un modello operativo unico e standardizzato. Il progetto, pertanto, ha lo scopo di stimolare e supportare il pediatra, offrendogli spunti, esempi e modelli flessibili, utili a costruire strategie adattate al proprio contesto territoriale, anche attraverso il suo coinvolgimento proattivo sulla base di iniziative formative mirate.

I cinque sensi come strumenti clinici

Il progetto, nella consapevolezza degli strumenti e delle opportunità offerte dalla digitalizzazione, come per esempio “Face2Gene”, una rilettura moderna della semeiotica pediatrica, recupera il valore clinico dei cinque sensi come strumenti di intercettazione precoce, integrati da un sesto senso fondamentale, che si potrebbe denominare l’intuito clinico. Non si tratta di un ritorno nostalgico al passato, ma di un’integrazione virtuosa tra osservazione clinica, esperienza longitudinale, medicina moderna e utilizzo di nuovi strumenti, a partire dalle potenzialità dell’intelligenza artificiale.

Vedere: lo sguardo come primo atto diagnostico

La vista rappresenta il primo e più immediato strumento del pediatra. Attraverso l’osservazione attenta, il medico può cogliere elementi che difficilmente emergono da un singolo parametro o da un esame strumentale: posture insolite, movimenti poco armonici, alterazioni dell’andatura, regressioni funzionali, asimmetrie, modalità atipiche di interazione con l’ambiente o con i caregiver. La questione non si traduce riduttivamente nell’identificazione di uno o più segni patognomonici, ma nel riconoscimento di incongruenze rispetto all’età cronologica e, soprattutto, rispetto alla traiettoria di sviluppo individuale del bambino, che il pediatra osserva nel tempo.

La capacità di “vedere” include anche la creazione di un’immagine mentale globale del bambino: per esempio come si presenta all’ingresso nello studio, come esplora l’ambiente, come risponde a stimoli semplici, come coordina i propri movimenti nell’interazione con lo spazio circostante.

Ascoltare: la “doppia voce” del bambino e della famiglia

L’ascolto in pediatria è sempre duplice: da un lato c’è il bambino, con le sue vocalizzazioni, le sue espressioni e le sue reazioni risposta agli stimoli sonori; dall’altro ci sono i genitori, osservatori privilegiati di cambiamenti spesso sottili, ma persistenti. Variazioni nel pianto, nella qualità della vocalizzazione, nell’organizzazione del linguaggio o nella risposta agli stimoli possono rappresentare segnali iniziali di un’alterazione sottostante. Allo stesso tempo, il racconto dei genitori, spesso frammentato, emotivamente carico o espresso come una sensazione indefinita di “qualcosa che non va”, può contenere indizi preziosi, se accolto senza pregiudizi clinici.

Tra gli obiettivi del progetto, la raccolta di casi pratici in chiave di medicina narrativa utili a stigmatizzare situazioni particolari e a ricostruire il percorso clinico sia nel vissuto dei genitori sia nella prospettiva di interazione e dialogo tra pediatra di famiglia, pediatra ospedaliero e specialista. In altri termini, il progetto intende valorizzare un’anamnesi orientata non solo ai traguardi di sviluppo, ma anche alle perdite di competenze, ai cambiamenti rispetto al passato, alle difficoltà emergenti nella vita quotidiana.

Toccare per “avere le mani in pasta”

Il contatto fisico è da sempre, e obbligatoriamente rimane, uno strumento diagnostico insostituibile. Attraverso il tatto emergono informazioni fondamentali: tono muscolare, consistenza dei tessuti, reattività al contatto, coordinazione motoria, resistenza passiva, qualità del movimento. Il progetto recupera il valore del tocco clinico consapevole, non come gesto routinario, ma come momento di osservazione strutturata.

Annusare: il “fiuto clinico”

L’olfatto è probabilmente il senso più trascurato nel la pratica clinica moderna, ma può ancora offrire informazioni utili. Odori corporei insoliti, variazioni dell’alito o delle secrezioni, se persistenti e non spiegabili, possono rappresentare segnali precoci di alterazioni metaboliche o sistemiche. Più in senso lato, l’olfatto diventa metafora del fiuto clinico, ossia la capacità del pediatra di intuire che elementi apparentemente scollegati fanno parte di un quadro comune e meritano un approfondimento specialistico.

Gustare: apprezzare il sapore della conoscenza

Anche il gusto, al pari del fiuto, non è necessariamente innato, ma può anche scaturire da un percorso professionale o dalla maturazione di nuovi interessi. Per il pediatra le malattie rare rappresentano senza dubbio un impegno su tutti i fronti, dalla necessità di documentarsi a quella di orientare i genitori ai centri di secondo livello, di fornire loro un supporto in senso olistico, di interfacciarsi con più specialisti e fungere da referente nel coordinamento del follow-up.

Il “sesto senso” del pediatra

Accanto ai cinque sensi, il progetto riconosce il valore del sesto senso del pediatra: quella percezione clinica che nasce dall’esperienza, dalla conoscenza longitudinale del bambino e dalla relazione fiduciaria con la famiglia. È il momento in cui il pediatra pensa: “Questo bambino non segue il percorso che mi aspetterei.” In maniera più definita si potrebbe parlare di “intelligenza visiva”, definita da Ian Robertson, psicologo clinico e neuroscienziato, Professore emerito del Trinity College di Dublino e co-direttore del Global Brain Health Institute, come “la capacità dell’essere umano di pensare per immagini, vale a dire di elaborare rappresentazioni visive della realtà e di utilizzarle per ampliare le proprie capacità cognitive”.

Questa modalità di pensiero è particolarmente evidente nell’infanzia: i bambini, prima ancora di padroneggiare il linguaggio verbale, comprendono e interpretano il mondo principalmente attraverso immagini, sensazioni e schemi visivi. Con il tempo, tuttavia, il percorso educativo e formativo, fortemente dominato dalla parola e dal linguaggio, tende progressivamente a ridurre lo spazio dell’immaginazione visiva, privilegiando la categorizzazione verbale e concettuale della realtà.

Il linguaggio rappresenta senza dubbio uno strumento cognitivo estremamente raffinato, grazie al quale definiamo, descriviamo e organizziamo il mondo. Tuttavia, proprio la sua efficienza può portare a mettere in secondo piano l’intelligenza visiva, con una conseguenza rilevante: la perdita di quella che Robertson definisce “l’occhio della mente”, un sesto senso che consente di cogliere aspetti della realtà non immediatamente riconducibili a categorie predefinite. Quando questo occhio della mente si offusca, tendiamo a percepire solo una parte di ciò che abbiamo davanti: spesso vediamo, ascoltiamo e interpretiamo non tanto le informazioni sensoriali in sé, quanto ciò che il nostro cervello si aspetta di trovare.

Questo meccanismo assume una particolare rilevanza nella pratica clinica. Un rischio frequente, per il medico, è quello di affrontare un sintomo o un quadro clinico facendo riferimento in modo precoce e automatico ad associazioni convenzionali già note, anziché mantenere una mente aperta e ricettiva nei confronti di tutti gli elementi osservabili, compresi quelli che non si accordano con le categorie diagnostiche consolidate. Non è raro che, di fronte a dati clinici che non combaciano perfettamente con l’ipotesi formulata, si tenda a pensare che “non tutto è come sui libri”, piuttosto che interrogarsi sulla possibilità che l’ipotesi iniziale sia incompleta o imprecisa.

Un’importante implicazione di questo approccio riguarda l’anamnesi e l’esame obiettivo: se guidati da un sospetto preconcetto, rischiano di essere orientati selettivamente verso ciò che conferma l’idea iniziale, limitando la raccolta di informazioni nuove e riducendo il potenziale esplorativo dell’osservazione clinica. In questo modo, lo schema mentale preesistente finisce per restringere le conclusioni a cui potremmo giungere. Gli schemi e le categorizzazioni sono strumenti indispensabili nella medicina moderna, ma non dovrebbero mai trasformarsi in vincoli rigidi.

È necessario, soprattutto in ambiti complessi, recuperare la capacità di osservare la realtà con attenzione e apertura, facendo uso integrato di tutti i sensi e ricorrendo all’intelligenza visiva come strumento di sintesi. Significa elaborare le informazioni raccolte non solo in forma verbale o numerica, ma anche attraverso immagini mentali, “visualizzando” il quadro clinico come risultato di un insieme di sensazioni, dati anamnestici ed elementi osservazionali. Questo sesto senso è complementare ai cinque tradizionali: non li sostituisce, ma ne amplifica le potenzialità, consentendo una lettura più profonda e meno schematica della realtà clinica.

Dal sospetto all’azione

Il razionale del progetto si tradurrà in pubblicazioni e iniziative sulla rivista “Il Pediatra” e in strumenti operativi pensati per la pratica quotidiana, tra cui, per esempio:

• materiali visivi e schede di rapida consultazione che evidenzino i segnali d’allarme osservazionali, stratificati per livello di priorità o urgenza, ad esempio mediante l’utilizzo di un codice cromatico di tipo semaforico;
• percorsi formativi ECM basati su casi clinici ed esperienze raccolte dalla real life, con particolare attenzione ai “bisogni speciali” anche in ambito educativo;
• webinar e FAD con la partecipazione di specialisti di centri di riferimento regionali e nazionali e di associazioni pazienti;
• guida all’impiego di strumenti digitali di supporto all’orientamento diagnostico;
• infografiche per lo studio medico per facilitare il dialogo con le famiglie.

Queste attività saranno mirate alla promozione di appropriatezza del percorso diagnostico, riducendo l’isolamento decisionale del pediatra.

Un nuovo modello culturale

Il progetto “5 sensi per diagnosi rare” ha ottenuto il patrocinio di importanti Società scientifiche specialistiche e propone un cambio di paradigma: non aggiungere complessità alla pratica pediatrica, ma restituire centralità all’osservazione clinica, supportandola con formazione, strumenti e reti. In un ambito in cui il tempo rappresenta spesso il fattore più critico, aiutare il pediatra a riconoscere quando fermarsi, osservare e approfondire può fare la differenza tra una diagnosi tardiva e un percorso di cura precoce, appropriato e condiviso.

Le prime malattie sviluppate nel progetto

Il programma tematico iniziale si focalizzerà sull’ipofosfatemia X-linked (XLH), sulla colestasi intraepatica familiare progressiva (PFIC) e sull’iperossaluria primitiva di tipo 1 (PH1).

L’ ipofosfatemia X-linked (XLH) è una malattia genetica del metabolismo fosfocalcico che si manifesta precocemente con alterazioni della crescita, deformità scheletriche e dolore osseo, spesso precedute da segni clinici rilevabili alla visita e da elementi sintomatologici e funzionali rilevabili in sede anamnestica (per esempio affaticabilità, ipotonia, bassa velocità di accrescimento staturale, scarsa resistenza al movimento).

Le colestasi intraepatiche familiari progressive (PFIC) rappresentano un eterogeneo gruppo di colestasi intraepatiche geneticamente determinate, in cui il sintomo principale risulta essere il prurito, seguito da ittero (ma non sempre), scarso accrescimento e segni clinici di malassorbimento di vitamine liposolubili. In questi casi l’osservazione dell’aspetto cutaneo, del comportamento del bambino e dei disturbi riferiti dai genitori (per esempio il sonno disturbato) può rappresentare un campanello d’allarme precoce.

L’ iperossaluria primitiva di tipo 1 (PH1), infine, è un disordine del metabolismo dell’ossalato che può esordire in età pediatrica con calcolosi renale ricorrente, nefrocalcinosi e segni aspecifici di malessere, spesso intercettabili soltanto attraverso un’attenta integrazione tra osservazione clinica, ascolto dei genitori e interpretazione ragionata del quadro sintomatologico iniziale.

La trattazione di queste prime patologie consentirà di evidenziare concretamente come un approccio strutturato basato sui cinque sensi possa supportare il pediatra di famiglia nel riconoscere segnali precoci, orientare il sospetto diagnostico e favorire un invio tempestivo ai percorsi specialistici appropriati.