In pediatria le dislipidemie interessano complessivamente il 20-25% dei soggetti d’età inferiore ai 18 anni e circa il 20% degli adolescenti presenta un’ipercolesterolemia. Come illustrato da Elena Fornari, dirigente medico presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, nel corso della sua relazione durante il Congresso Pisa Pediatria (18-19 settembre 2026), tra le forme familiari, l’ipercolesterolemia familiare eterozigote interessa circa un soggetto ogni 200-250, mentre la forma omozigote è molto più rara, con una frequenza stimata di circa un caso ogni 120.000-160.000 soggetti. Nonostante la gravità, la diagnosi rimane fortemente sottostimata: meno del 10% dei soggetti con ipercolesterolemia familiare, infatti, risulta diagnosticato e, tra i minori di 18 anni, la percentuale stimata è intorno al 2%.
Quando si pone il sospetto
Di fronte a una dislipidemia in età pediatrica è necessario considerare, oltre alle forme multifattoriali e miste, le cause secondarie e soprattutto le forme familiari. Valori elevati di colesterolo LDL devono orientare verso questa diagnosi, in particolare quando sono presenti familiarità per dislipidemia o malattia cardiovascolare, oppure quando un genitore o un parente di primo grado ha ricevuto una diagnosi di ipercolesterolemia familiare. Nella forma omozigote, caratterizzata da valori di LDL particolarmente elevati, un livello di LDL superiore a 400 mg/dL suggerisce fortemente questa possibilità.
La variabilità della manifestazione clinica può essere notevole. Possono comparire xantomi cutanei e arcus corneale, ma la loro assenza non esclude la malattia: anche soggetti geneticamente molto simili possono presentare manifestazioni cliniche differenti. La diagnosi genetica può essere di aiuto sia per confermare la diagnosi sia per orientare successivamente la scelta terapeutica. In assenza del test genetico, la valutazione si basa sui criteri clinici e biochimici.
La precocità del rischio cardiovascolare
L’importanza della diagnosi precoce scaturisce soprattutto dal carattere cumulativo del rischio cardiovascolare, che dipende non soltanto dal livello di colesterolo, ma anche dalla durata dell’esposizione a valori elevati. Nelle forme più gravi, come quella omozigote, le conseguenze possono manifestarsi già nell’infanzia, fino a determinare eventi cardiovascolari estremamente precoci. Nei bambini con ipercolesterolemia familiare sono stati osservati, inoltre, aumento dello spessore medio-intimale e un profilo di rischio cardiovascolare fino a 100 volte superiore rispetto ai coetanei.
Per questo motivo la valutazione deve essere precoce e, nelle forme omozigoti, può rendersi necessario un approfondimento già in età pediatrica, comprendendo l’ecocardiografia e, quando indicato, anche la tomografia computerizzata. Un ulteriore elemento da considerare nella valutazione del rischio è la lipoproteina(a), associata a un rischio cardiovascolare indipendente dal livello di colesterolo LDL.
Criteri, obiettivi e strategie di trattamento
Nella forma omozigote di ipercolesterolemia familiare, il rischio cardiovascolare è estremamente elevato e il trattamento deve essere avviato fin dalla diagnosi, con l’obiettivo di raggiungere valori di colesterolo LDL inferiori a 115 mg/dL.
Un ruolo fondamentale spetta alle modifiche dello stile di vita. La dieta deve essere attentamente pianificata e, nei bambini con forme particolarmente severe, è raccomandato il coinvolgimento di un dietista esperto. Nei più piccoli occorre garantire un adeguato apporto energetico, di acidi grassi essenziali e vitamine. Le diete a ridotto apporto lipidico sono generalmente consigliate a partire dai 7 anni di età.
Il trattamento farmacologico prevede in genere l’impiego sequenziale di statine ed ezetimibe. Tuttavia, l’efficacia di questi farmaci dipende in larga misura dalla funzionalità del recettore LDL, spesso gravemente compromessa nelle forme omozigoti. Quando la risposta terapeutica risulta insufficiente, possono essere utilizzati gli anticorpi monoclonali anti-PCSK9, somministrati per via sottocutanea una o due volte al mese, che aumentano la disponibilità dei recettori LDL. Due opzioni innovative meritano di essere citate:
- evinacumab, approvato anche in età pediatrica a partire dai 6 mesi di vita e somministrato mediante infusione endovenosa ogni quattro settimane, in grado di ridurre i livelli di colesterolo LDL fino a circa il 50%;
- lomitapide, farmaco orale non ancora disponibile in Italia.
La lipoproteino-aferesi, infine, rimane una strategia terapeutica altamente efficace nei casi più gravi, ma richiede sedute periodiche presso centri altamente specializzati e può avere un impatto significativo sulla qualità di vita del bambino e della sua famiglia.
Il ruolo del pediatra
Il messaggio pratico conclusivo è di non attendere la comparsa delle manifestazioni cardiovascolari. Lo screening è raccomandato già dal primo anno di vita, soprattutto in presenza di familiarità, anche perché i genitori possono non essere consapevoli della propria condizione. In Italia non è attualmente disponibile uno screening universale, per cui è fondamentale indagare sistematicamente la familiarità per ipercolesterolemia e identificare precocemente i bambini a rischio. Il dosaggio del colesterolo LDL rappresenta il dato di partenza per l’identificazione dei casi e per l’eventuale invio a un centro specialistico.
