Nell’implantologia cocleare pediatrica la sfida non è soltanto restituire l’accesso al suono, ma farlo preservando il più possibile strutture che il bambino dovrà utilizzare per molti decenni. L’ampliamento delle indicazioni e la crescente attenzione all’udito residuo hanno progressivamente orientato la chirurgia verso tecniche di inserzione sempre più atraumatiche.
La robotica può intervenire in uno dei passaggi più delicati: l’avanzamento dell’elettrodo nella coclea. In Italia è in corso uno studio multicentrico che valuta sicurezza ed efficacia dell’inserzione robot-assistita con gli strumenti di precisione OTOARM e OTODRIVE, confrontandola nel tempo con la tecnica convenzionale.
Il tema riguarda direttamente anche il pediatra, perché diagnosi precoce, corretto invio ai centri specialistici e presa in carico multidisciplinare sono determinanti per l’esito complessivo. Ne parliamo con Pasquale Marsella, responsabile di Unità Operativa Complessa e Direttore del Centro Impianti Cocleari dell’Ospedale Bambino Gesù, e Antonio Della Volpe, responsabile del Dipartimento di Otorinolaringoiatria e del Centro Regionale di Riferimento per gli Impianti Cocleari Pediatrici dell’Ospedale Pediatrico “Santobono-Pausilipon” di Napoli, entrambi coinvolti nel progetto multicentrico.
Professor Marsella, quando è necessario un impianto cocleare nel bambino e perché la fase di inserimento dell’elettrodo è così delicata?
Oggi circa un neonato su mille nasce con un deficit uditivo neurosensoriale, cioè con una ridotta funzione della coclea. Nei bambini con sordità neurosensoriale profonda bilaterale l’impianto cocleare rappresenta la terapia standard: il dispositivo codifica i suoni ambientali e li trasforma in impulsi elettrici destinati alle fibre del nervo acustico, mettendo il bambino nelle condizioni di accedere alle informazioni sonore e di sviluppare linguaggio e comunicazione verbale. Il posizionamento richiede un delicato intervento di microchirurgia dell’orecchio. L’array elettrodico deve essere inserito nella coclea con grande precisione: un posizionamento non corretto o traumatico può ridurre l’efficacia della stimolazione e, allo stesso tempo, danneggiare le microscopiche strutture dell’orecchio interno. Per questo la fase di inserimento è diventata uno dei principali ambiti di innovazione chirurgica.
Dottor Della Volpe, perché la chirurgia robotassistita è così rilevante nell’implantologia cocleare pediatrica?
L’obiettivo della chirurgia dell’impianto cocleare è sempre stato quello di limitare il danno alle cellule ciliate e alle strutture dell’orecchio interno. Nel tempo, però, le indicazioni si sono ampliate: non parliamo più soltanto di sordità profonde, ma anche di ipoacusie gravi, e questo significa che possiamo trovarci di fronte a bambini che conservano un residuo uditivo che vale la pena proteggere. Protesi acustica e impianto cocleare, inoltre, non sono strumenti alternativi in senso assoluto: hanno indicazioni diverse lungo lo spettro della perdita uditiva. Dopo l’evoluzione degli impianti e degli elettrodi verso soluzioni sempre meno traumatiche, il passo successivo è stato agire sul gesto di inserzione. La robotica consente di avanzare l’elettrodo a velocità costante e di eliminare le micro-oscillazioni fisiologiche della mano. Sono due elementi importanti quando si lavora in uno spazio microscopico e l’obiettivo è ridurre al minimo il trauma cocleare.
Prof. Marsella, quali benefici può offrire l’inserzione robot-assistita?
Il beneficio principale è la minimizzazione del trauma che può derivare dall’inserimento dell’elettrodo. L’avanzamento a velocità minima e costante rappresenta un primo elemento; a questo si aggiunge la possibilità di monitorare in tempo reale la traumaticità della procedura attraverso l’elettrococleografia intraoperatoria. L’obiettivo è aumentare le probabilità di conservazione anatomica e ottenere un inserimento molto preciso, con l’elettrodo quanto più possibile vicino alle fibre nervose che deve stimolare.
Precisione e sicurezza sono particolarmente importanti nel bambino, perché dall’impianto dipende l’accesso al mondo sonoro e al linguaggio orale per un arco di vita molto lungo. La robotica può contribuire anche alla standardizzazione del gesto: riducendo il tremore fisiologico e aumentando la precisione dei movimenti aiuta a rendere alcuni passaggi più uniformi e ripetibili tra pazienti diversi.
Dott. Della Volpe, perché la riduzione del trauma assume un significato ancora maggiore quando si opera un bambino?
Un bambino impiantato molto presto può convivere con il dispositivo per tutta la vita e, nel corso dei decenni, può rendersi necessario un espianto-reimpianto, per esempio in caso di guasto della parte interna o di un trauma che provochi un malfunzionamento. Ogni nuovo intervento sulla coclea rappresenta un ulteriore passaggio delicato: quanto più riusciamo a preservare oggi le strutture, tanto migliori saranno le condizioni in cui potremo eventualmente intervenire domani.
L’introduzione di un corpo estraneo nella coclea, inoltre, determina una reazione fibrotico-cicatriziale. Il razionale della chirurgia atraumatica, e quindi anche dell’impiego del robot nella fase di inserzione, è ridurre il più possibile il trauma iniziale e la reazione che ne consegue. In pediatria questo concetto assume un peso particolare, proprio perché dobbiamo ragionare su un orizzonte temporale molto lungo.
Prof. Marsella, come nasce lo studio multicentrico e quali sono i principali problemi metodologici per l’età pediatrica?
Lo studio nasce dalla collaborazione tra cinque ospedali pediatrici italiani con esperienza consolidata in sordità infantile, microchirurgia dell’orecchio e impianti cocleari: Bambino Gesù, Martini di Torino, Burlo Garofolo di Trieste, Meyer di Firenze e Santobono-Pausilipon di Napoli. MED-EL ha messo a disposizione dei centri le proprie più recenti tecnologie per la chirurgia, la valutazione preoperatoria e il follow-up. L’obiettivo principale è valutare sicurezza ed efficacia del sistema OTOARM-OTODRIVE nell’inserzione cocleare. Le difficoltà sono soprattutto due. La prima consiste nell’adattare a bambini anche molto piccoli un sistema sviluppato e testato sulle dimensioni anatomiche dell’adulto. La seconda riguarda la valutazione rigorosa del beneficio: in pediatria l’eterogeneità dei pazienti e la ridotta numerosità rendono complessa l’organizzazione di trial randomizzati. Per questo il carattere multicentrico è essenziale: consente di aumentare la numerosità del campione e di confrontare nel tempo bambini operati con inserzione robot-assistita e bambini trattati con tecnica convenzionale.
Dott. Della Volpe, cosa mostrano i risultati preliminari?
A circa un anno dall’avvio dello studio abbiamo osservato innanzitutto una riduzione delle impedenze, un parametro oggettivo utile a valutare l’atraumaticità dell’inserzione. Il dato è presente nell’immediato postoperatorio e, soprattutto, tende a mantenersi nel tempo: per noi è un segnale coerente con una minore traumaticità della procedura. È importante, però, restare prudenti sugli outcome clinici: oggi non possiamo ancora affermare che il singolo paziente ottenga un risultato uditivo migliore grazie al sistema robotico. Possiamo invece valutare parametri oggettivi come la precisione dell’inserzione e la corrispondenza tonotopica, cioè quanto correttamente l’elettrodo si dispone rispetto alle frequenze della coclea; per questa analisi utilizziamo anche OTOPLAN sulle immagini postoperatorie.
Prof. Marsella, preservare oggi l’anatomia cocleare può avere un valore anche rispetto alle terapie di domani?
Sì, ed è un aspetto che va considerato in una prospettiva di lungo periodo. Innanzitutto, la minimizzazione del trauma può facilitare un’eventuale chirurgia di sostituzione dell’impianto nei rari casi in cui si verifichi un guasto della componente interna. C’è però anche una seconda prospettiva, che oggi resta teorica: conservare meglio le strutture dell’orecchio interno potrebbe rendere più semplice, in futuro, l’applicazione di terapie rigenerative qualora diventassero disponibili nella pratica clinica. Lo stesso vale per l’udito residuo. La sua conservazione rappresenta un potenziale vantaggio della chirurgia robot-assistita, ma su questo punto dobbiamo mantenere cautela; al momento non disponiamo ancora di dati e tempi di follow-up sufficienti per considerare il beneficio definitivamente dimostrato.
Dott. Della Volpe, la robotica va considerata come un singolo gesto tecnico o come parte di un percorso più ampio di medicina di precisione?
La direzione è quella di un percorso integrato. Pianificazione preoperatoria, inserzione robot-assistita, controlli postoperatori e programmi di regolazione dell’impianto possono abbracciare l’intero iter del paziente e consentire un trattamento sempre più individualizzato, costruito sulle differenze anatomiche e fisiologiche del singolo bambino. In prospettiva, i sistemi robotici saranno un supporto sempre più rilevante per l’otochirurgo, soprattutto nella fase di inserimento in coclea, dove precisione e minima traumaticità sono decisive. Ulteriori sviluppi potranno arrivare dall’integrazione di algoritmi di AI, dalla telechirurgia e dalla progressiva miniaturizzazione dei sistemi.
Infine, prof. Marsella, quale messaggio ritiene prioritario per i pediatri?
Il primo obiettivo resta restituire in modo ottimale e tempestivo la funzione uditiva, perché il bambino possa accedere all’ascolto e sviluppare pienamente le capacità comunicative uditivo-verbali. Per il pediatra significa conoscere, in termini generali, che cos’è un impianto cocleare e quali sono le sue indicazioni, ma soprattutto prestare grande attenzione alla precocità della diagnosi: nei primi anni di vita la plasticità della corteccia cerebrale è massima. Se le ipotesi dello studio sui benefici clinici della robotica verranno confermate, sarà importante indirizzare i bambini a centri che dispongano non soltanto della tecnologia, ma anche di tutte le competenze mediche, tecniche e riabilitative necessarie per una presa in carico globale del bambino e della sua famiglia.
E per lei, dott. Della Volpe?
La diagnosi di ipoacusia deve essere estremamente precoce. Lo screening uditivo universale dei neonati è fondamentale, ma non esaurisce il compito del pediatra: anche dopo un esito “pass” è necessario osservare lo sviluppo linguistico e comportamentale e, in presenza di dubbi, inviare il bambino a un centro di terzo livello per una valutazione audiologica approfondita. La tempestività dell’intervento è il fattore che incide più di ogni altro sul risultato, e per questo il percorso diagnostico e terapeutico deve essere attivato senza ritardi.
