Patologia infettiva
L’ecografia è in grado di raffigurare le consolidazioni/atelettasie superficiali e i versamenti pleurici. Nel primo caso il polmone diventa simile a un parenchima solido come fegato o milza. All’interno si apprezza la ramificazione dei bronchi ripieni di aria o di muco e dei vasi polmonari (al color Doppler). Il broncogramma aereo e il broncogramma fluido sono reperti ecografici tipici 3. Le infezioni sono più frequentemente virali nei più piccoli, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma e Chlamydia pneumoniae prevalgono nei più grandi. Molto spesso le infezioni sono miste 11. La manifestazione come addensamento è più comune nei più grandi e trattandosi il più delle volte di broncopolmoniti c’è una componente atelettasica. Sono pertanto inutili elucubrazioni semeiotiche basate sul contenuto del broncogramma e sulla dinamicità delle bolle d’aria per la diagnosi differenziale tra consolidazione e atelettasia. Inoltre, nel bambino sotto gli 8 anni, non essendo ancora ben sviluppato il sistema collaterale di ventilazione con meno pori di Kohn e canali di Lambert, l’essudato che si accumula nelle vie aeree più terminali non si diffonde agli alveoli adiacenti facilmente come nell’adulto. Il risultato è la “polmonite rotonda” spesso non a contatto con la parete.
Per sottolineare la complessità dell’argomento ricordiamo che nei più piccoli la gamma di pattern alla radiografia di solito non è caratterizzata da una consolidazione, ma da air trapping, ispessimento delle pareti bronchiali, infiltrazioni interstiziali, multiple aree di atelettasia (tappi di muco di piccole dimensioni nelle vie aeree periferiche), alveoli prossimali peribroncovascolari pieni di liquido, linfoadenopatie ilari. Ne emergono i limiti dell’ecografia e i quadri descritti basati sull’analisi della superficie del polmone (come sfera di cristallo) sono poco convincenti a confronto con i radiogrammi standard correttamente interpretati. Di fatto, molta letteratura sul tema è deficitaria proprio nella definizione dei quadri radiologici. Alla nota variabilità intra e inter osservatore nell’analisi, nella scelta e nella descrizione dei segni radiologici di un’infezione polmonare nel bambino si aggiunge una scarsa esperienza dei lettori. Ne consegue un’inadeguatezza del reference standard (radiogramma del torace) dovuta all’assenza di definizione preliminare d’interpretazione delle indagini. La validità degli studi è inficiata dalla scorretta semeiotica radiologica 2. Gli autori ricorrono direttamente a livelli d’impatto superiore come l’analisi dell’effetto diagnostico sulla clinica, ma gli studi sulla performance implicano almeno un confronto corretto tra un’indagine e uno standard di riferimento. Infine, l’imaging non è considerato routinario nel bilancio della patologia infettiva in generale, e delle bronchioliti in particolare 12, 13, 14. Al contrario, fin dagli albori è noto l’impiego dell’ecografia nella diagnosi e nella valutazione grossolana della struttura dei versamenti pleurici. Ovviamente la tecnica a ultrasuoni non riconosce la presenza o meno di pus, ma a differenza delle metodiche a raggi X, evidenzia eventuali sepimentazioni pleuriche. I versamenti parapneumonici si associano spesso a necrosi cavitaria del polmone; il sospetto può essere rilevato alla radiografia del torace, ma la diagnosi deve essere eseguita con l’ausilio della TC, che è in grado di individuare ulteriori complicanze parenchimali. Questo, ovviamente, non giustifica l’uso routinario della TC. In teoria, anche per esperienza personale, l’Eco sarebbe in grado di evidenziare la ridotta vascolarizzazione della consolidazione (color Doppler) e la successiva area necrotica (fino a quando è di struttura liquida), ma il reperto, a causa del campo di vista condizionato dalla finestra acustica, è legato a troppe variabili e pecca in riproducibilità e capacità di correlazione anatomica.
