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Dopo aver analizzato l’identificazione precoce dei segnali di sospetto sul territorio, questa nuova tappa del percorso dedicato alle patologie rare si focalizza sugli accertamenti specialistici di terzo livello necessari per giungere a una conferma diagnostica definitiva e impostare un corretto inquadramento clinico delle tre malattie di interesse: la colestasi intraepatica familiare progressiva (PFIC), l’ipofosfatemia X-linked (XLH) e l’iperossaluria primaria di tipo 1 (PH1).

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PFIC: dal sospetto precoce alla diagnosi di precisione

Nell’ambito delle PFIC, come già era stato accennato negli articoli precedenti di questa serie, la capacità di cogliere l’atipicità di sintomi apparentemente comuni e aspecifici è compito del pediatra di libera scelta. In molti casi, infatti, la difficoltà principale risiede nel comprendere quando un segno clinico cessi di essere “fisiologico” o transitorio per durata, intensità o mancata risposta alle terapie standard. Identificare tempestivamente una colestasi significa limitare la progressione del danno d’organo e indirizzare rapidamente il piccolo paziente verso un centro specialistico di terzo livello, modificando in maniera radicale la storia naturale della malattia.

Il test genetico come indagine funzionale

Il percorso diagnostico ha vissuto negli ultimi anni una vera e propria rivoluzione. Il test genetico Next-Generation Sequencing (NGS), un tempo utilizzato soprattutto come esame conclusivo per confermare quadri clinici già evidenti o nei casi privi di un preciso orientamento diagnostico, occupa oggi una posizione sempre più precoce nell’iter diagnostico. Si tratta infatti di un’indagine precisa e scarsamente invasiva, in grado di fornire informazioni rilevanti anche per la prognosi e la scelta del trattamento.

La sua utilità è particolarmente evidente nelle colestasi intraepatiche familiari progressive (PFIC), un gruppo di malattie caratterizzato da una notevole eterogeneità genetica. Le tecniche NGS consentono di analizzare contemporaneamente numerosi geni coinvolti nella formazione della bile e nella regolazione del trasporto e dell’omeostasi degli acidi biliari. Ciò permette di abbreviare i tempi diagnostici e, quando possibile, di ridurre il ricorso a indagini invasive. L’analisi può essere condotta sul “trio”, cioè sul bambino e su entrambi i genitori. Il confronto dei risultati aiuta a definire il significato delle varianti identificate, comprese quelle singole, in relazione allo specifico quadro clinico.

Il dato genetico non deve tuttavia essere considerato isolatamente, ma interpretato congiuntamente dallo specialista e dal genetista, alla luce delle manifestazioni cliniche e degli esami di laboratorio. «L’identificazione di una variante non equivale automaticamente a una diagnosi, così come un risultato negativo o incerto non esclude definitivamente una malattia genetica. In questi casi può essere indicata una rivalutazione specialistica nel tempo, alla luce della continua evoluzione delle conoscenze» spiega Andrea Pietrobattista, responsabile U.O.S. di Epatologia e Clinica del Trapianto di Fegato dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma.

Il superamento della biopsia epatica

Questo cambio di paradigma risponde alla stringente necessità etica e clinica di garantire al bambino un iter diagnostico il più possibile rispettoso, protetto e privo di passaggi traumatici o invasivi. In quest’ottica, la biopsia epatica non è più considerata un esame mandatorio o di routine all’inizio dell’inquadramento delle colestasi pediatriche, a meno che non si ravvisino indicazioni cliniche specifiche, univoche e assolutamente non surrogabili.

Il monitoraggio clinico e laboratoristico iniziale deve invece concentrarsi su precoci indicatori di allarme e parametri biochimici chiave, facilmente interpretabili:

• Livelli di gamma-GT associati a colestasi: il riscontro di una colestasi a gamma-GT normale o solo lievemente mossa in epoca neonatale (tipica di PFIC1 e PFIC2) rappresenta un elemento di sospetto di notevole rilevanza.
• Dosaggio degli acidi biliari totali: qualora elevati, rappresentano un marker biochimico sensibile di compromissione del trasporto biliare.
• Monitoraggio sistematico della crescita ponderale e dello stato nutrizionale.
• Dosaggio e monitoraggio del deficit di vitamine liposolubili (A, D, E, K): la loro carenza potrebbe sottointendere un malassorbimento lipidico conseguente al ridotto flusso di acidi biliari nel lume intestinale.
• Presenza del sintomo prurito: ricordarsi sempre della possibile eziologia colestatica di questo sintomo.

L’ampliamento dello spettro fenotipico e il coinvolgimento multisistemico

La genetica ha svelato che le PFIC non costituiscono un’entità clinica “monolitica”, bensì uno spettro patologico in continuo ampliamento: progressivamente, la ricerca scientifica identifica nuovi sottotipi correlati a mutazioni di trasportatori canalicolari o di proteine di giunzione.

La diagnosi genetica precoce è fondamentale non solo per definire la prognosi epatica, ma anche per stabilire se la patologia sia strettamente confinata all’organo o se richieda l’esclusione di un coinvolgimento multisistemico (es. PFIC1, PFIC6, PFIC7). Alcuni difetti genetici, infatti, si associano a manifestazioni extraepatiche severe, che richiedono controlli mirati a livello dell’apparato gastrointestinale (diarrea acquosa persistente o pancreatite), uditivo (ipoacusia neurosensoriale), visivo e renale.

La sinergia tra pediatra e specialista

La gestione di un bambino affetto da colestasi rara richiede una stretta alleanza terapeutica e una comunicazione fluida tra il pediatra di famiglia e il centro epatologico di riferimento. La continuità assistenziale sul territorio è l’elemento che fa la differenza nella qualità della vita quotidiana del nucleo familiare.

«La pediatria territoriale, in sinergia con i centri di riferimento, deve tendere a garantire il più possibile una vita normale ai bambini affetti da condizioni rare attraverso una presa in carico bene articolata e una spiegazione chiara – osserva Pietrobattista – Accompagnare la famiglia con spiegazioni trasparenti e prive di sensazionalismi, decodificare i referti genetici complessi e coordinare i follow-up multidisciplinari sono dunque i presupposti indispensabili per assicurare stabilità al percorso di crescita del bambino».

XLH: dall’inquadramento di terzo livello al follow-up condiviso

Se nell’iter diagnostico delle patologie scheletriche rare la fase più complessa risiede sul territorio, vale a dire nel saper sospettare la malattia, intercettando valori atipici di fosfato in rapporto all’età e riconoscendo i primi segni di rachitismo, anche il momento dell’invio al giusto specialista è uno snodo cruciale.

«I portali web dei centri di coordinamento regionali e il portale dedicato www.malattierare.gov.it (gestito dal Ministero della Salute in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità, riporta l’elenco dei centri di riferimento aggiornati su delibere regionali) offrono mappe aggiornate dei centri di riferimento, specificando se le competenze della struttura siano pediatriche, dell’adulto o integrate – commenta Marco Pitea, responsabile dell’Ambulatorio di Patologia Ossea IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano – L’obiettivo ideale è la creazione di canali di invio diretto e di una rete di interconnessione capillare, al fine di ridurre, o possibilmente azzerare, i tempi di latenza diagnostica».

Il protocollo di conferma diagnostica

Una volta che il piccolo paziente accede all’ambulatorio specialistico, endocrinologico o nefrologico pediatrico, vengono effettuati gli esami necessari volti alla conferma del sospetto clinico:

1. Profilo biochimico completo: Il pannello laboratoristico viene ripetuto e ampliato su sangue e su urine:

• Sul sangue: valutazione di calcio, fosfato (da interpretare rigorosamente secondo i cut-off di riferimento per l’età pediatrica, per i quali si veda la Tabella 3 dell’articolo Malattie rare, i principali segnali di allarme), paratormone (PTH), fosfatasi alcalina (ALP), 25-idrossivitamina D. Nelle forme genetiche è utile anche il dosaggio della 1,25-diidrossivitamina D.
• Sulle urine (preferibilmente sulla seconda minzione a digiuno del mattino): valutazione del calcio urinario, della creatinina urinaria e del fosfato urinario. Tali dati sono importanti per calcolare il trasporto renale dei fosfati e il TmP/GFR e confermare la perdita renale di fosfato per i valori di fosfato sierico.
• Dosaggio di FGF 23 (Fibroblast Growth Factor 23): Nei rari casi in cui l’indagine genetica risulti negativa, il dosaggio di FGF23 può assumere un ruolo particolarmente rilevante per distinguere le forme FGF23-dipendenti da quelle FGF23-indipendenti. In questi casi, come riferito dallo specialista, un valore di FGF23 superiore a 30 può essere necessario per documentare un eccesso di FGF23 e consentire l’accesso al trattamento con burosumab secondo i criteri previsti dal registro Aifa. Sebbene non tutti i centri dispongano di questa possibilità e non è previsto il rimborso dal Servizio Sanitario Nazionale, se non in regime di ricovero o MAC (Macroattività Ambulatoriale Complessa), questo esame potrebbe essere utile per discriminare tra le varie forme di rachitismo genetico, in particolare quelle da disfunzione primaria del tubulo renale (FGF23 indipendenti) o come nel caso dell’XLH da valori elevati di FGF23.

2. Indagine genetica e coinvolgimento dei genitori: L’indagine genetica deve essere sempre effettuata come conferma ed estesa anche ai genitori, anche in assenza di manifestazioni cliniche evidenti, poiché non è raro diagnosticare nel genitore forme sfumate o paucisintomatiche. Il tipo di analisi genetica dipende dalle possibilità dei singoli centri e può consistere in:

• Sequenziamento del singolo gene (PHEX), che copre circa l’85-90% di tutte le forme genetiche di rachitismo ipofosfatemico; in caso di negatività occorre allargare l’indagine agli altri geni coinvolti;
• Next-Generation Sequencing (NGS): è una tecnica di sequenziamento che può essere utilizzata con strategie diverse, dallo studio mirato di un gruppo di geni fino all’analisi dell’esoma o dell’intero genoma. Nel sospetto di ipofosfatemia ereditaria, può consentire lo studio parallelo dei geni associati alle diverse forme di rachitismo ipofosfatemico, sia come approccio iniziale, qualora rappresenti l’unica possibilità disponibile presso il centro, sia quando il sequenziamento del singolo gene PHEX risulti negativo;
• MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification): questo esame deve essere sempre effettuato per escludere la presenza di delezioni, duplicazioni del gene PHEX o delle sue regioni regolatorie, non rilevabili con le metodiche precedenti.
• In rari casi l’analisi genetica risulta negativa: un’indagine negativa dipende dal tipo di strategia utilizzata (singolo gene, pannello genico, esoma). Stanno emergendo inoltre evidenze di mutazioni nelle sequenze introniche del gene PHEX patogenetiche e correlate al fenotipo clinico e laboratoristico; tali anomalie, così come le delezioni e duplicazioni intrageniche, sono mutazioni evidenziabili con il Whole-Genome Sequencing (WGS), o analisi del genoma intero, una metodica che permette di sequenziare l’intero DNA contenuto nel nucleo di una cellula.

3. Indagini radiologiche: Fondamentali sia per fotografare la situazione alla diagnosi sia per monitorare nel tempo i progressi sono le indagini radiografiche. Solitamente basta effettuare una radiografia del polso e del bacino e arti inferiori in carico. Risulta importante non solo valutare il grado di deformità degli arti inferiori, ma anche calcolare il grado di severità del rachitismo attraverso il Rickets Severity Score (RSS, un sistema di valutazione semiquantitativo con punteggio compreso tra 0 e 10 impiegato per definire la severità della malattia e monitorare la risposta al trattamento nel tempo), noto anche come Thatcher Score.

Valutazione multisistemica e complicanze da monitorare

La XLH impone un approccio multidisciplinare coordinato dal pediatra endocrinologo o nefrologo, che funge da caregiver e attivatore dei vari specialisti d’organo. In particolare, due possibili complicanze richiedono un monitoraggio costante e stringente sin dalla prima visita.

In primis, a causa del difetto di mineralizzazione e dell’aumentata porosità della dentina legata alla mutazione del gene PHEX, i pazienti sono fortemente predisposti a sviluppare ascessi odontogeni che presentano caratteristiche atipiche: si manifestano spesso come semplici aree edematose o bolle purulente gengivali, in assenza di carie o traumi pregressi, e impongono una stretta collaborazione con un odontoiatra infantile esperto nella patologia.

In secondo luogo, i pazienti con XLH presentano un maggior rischio di fusione precoce della sutura sagittale (scafocefalia/dolicocefalia) e di sviluppo di anomalie strutturali, come la malformazione di Chiari. Se alla palpazione o all’esame obiettivo si riscontrano creste ossee o deformità craniche, va avviato subito l’iter radiologico di secondo livello (TC con ricostruzione tridimensionale del cranio e risonanza magnetica, RM, dell’encefalo) in collaborazione con il neurochirurgo pediatrico. In assenza di segni clinici, è comunque buona pratica clinica programmare una RM encefalo basale intorno ai 7 anni, età in cui l’esame può essere eseguito senza necessità di sedazione.

Il follow-up sul territorio

Una volta stabilita la terapia e impostato l’inquadramento, il paziente ritorna sul territorio, dove il pediatra di famiglia rappresenta il cardine della continuità assistenziale. Sebbene i controlli specialistici presso il centro di riferimento (per i centri che appartengono anche alle European Reference Networks, Reti di riferimento europee, si parla di centri di eccellenza) avvengano solitamente ogni 6-12 mesi, il pediatra di libera scelta è la figura più vicina alla famiglia e svolge un ruolo fondamentale per quanto riguarda tre aspetti:

• monitorare l’aderenza terapeutica e supportare la famiglia nella gestione quotidiana del piano di cura;
• effettuare visite filtro sistematiche (per verificare attivamente lo stato della dentizione e la morfologia cranica, con lo scopo di intercettare precocemente complicanze intercorrenti, come l’improvviso sviluppo di una cresta sagittale ossea o di una bolla gengivale, condizioni che richiedono una rivalutazione specialistica anticipata;
• mantenere un canale di comunicazione diretto con il centro di riferimento, facilitato da lettere di dimissione dettagliate o contatti telefonici diretti con l’equipe curante.

PH1: l’inquadramento nefro-urologico di terzo livello

L’identificazione precoce dei segni di sospetto sul territorio è il primo e più delicato filtro diagnostico, mentre il momento del trasferimento del piccolo paziente al terzo livello segna l’inizio di una presa in carico multidisciplinare e integrata. Nella gestione dell‘iperossaluria primaria di tipo 1 (PH1) l’accesso ideale alla struttura ospedaliera non dovrebbe avvenire tramite canali d’urgenza, bensì attraverso un invio programmato presso ambulatori ad altissima specializzazione.

Come sottolinea Michele Gnech, urologo pediatra presso la Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano, uno degli elementi cardine per una corretta gestione clinica e chirurgica risiede nella presenza di un ambulatorio congiunto nefro-urologico pediatrico: «Questa formula, purtroppo ancora eccezionale nel panorama nazionale, consente di far dialogare fin dal primo giorno il nefrologo pediatra, figura di riferimento per la terapia medica e metabolica, e l’urologo pediatra, referente per la gestione delle complicanze ostruttive e il trattamento chirurgico della calcolosi.

Nella stragrande maggioranza delle realtà italiane, infatti, il paziente è costretto a intraprendere un percorso nefrologico distinto da quello urologico, costringendo le famiglie e i pazienti a plurimi accessi e a dover coordinare le richieste del nefrologo e dell’urologo. La litiasi renale in età pediatrica richiede tecnologie specifiche che non in tutti i centri hanno a disposizione e in special modo i pazienti con PH1 richiedono una gestione multidisciplinare e una esperienza specifica. Da qui l’importanza fondamentale di indirizzare tempestivamente il paziente verso centri di riferimento ad alto volume».

L’approccio integrato

Al momento della prima visita, nell’ambulatorio congiunto si valutano già gli esami preliminari giunti dal territorio ed eventuali esami di approfondimento. È essenziale che il riscontro di un’iperossaluria (elevati livelli di ossalato nelle urine) non sia isolato, ma confermato su almeno due campioni urinari consecutivi.

«L’interpretazione dei dati laboratoristici non deve limitarsi alla presenza dell’asterisco sul referto: il dato dell’ossaluria deve essere rigorosamente normalizzato e contestualizzato in base al peso del bambino e ai range di normalità specifici per l’età pediatrica – precisa Francesca Taroni, dirigente medico presso l’UOC Nefrologia Dialisi e Trapianto Pediatrico Dipartimento Donna-Bambino-Neonato, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano – Una volta confermato il dato biochimico dell’iperossaluria su due campioni, viene immediatamente proposto ai genitori l’esame genetico per la ricerca di mutazioni geniche, con focus in prima battuta sul gene AGXT responsabile della PH1. Questo esame, eseguibile mediante prelievo ematico, direttamente in sede di prima visita ambulatoriale, rappresenta il gold standard diagnostico». Le tempistiche di refertazione della genetica richiedono solitamente da uno a due mesi, ma l’avvio immediato del test è fondamentale per impostare nel minor tempo possibile le strategie terapeutiche di avanguardia oggi disponibili.

Parallelamente, lo specialista avvia un doppio binario terapeutico, prescrivendo citrato di potassio (utile a prescindere dal tipo specifico di iperossaluria per alcalinizzare le urine e inibire la cristallizzazione del monoidrato di ossalato di calcio) e fornendo indicazioni tassative sull’iperidratazione (il bambino deve abituarsi ad assumere elevati volumi di liquidi distribuiti uniformemente nelle 24 ore). L’indicazione chirurgica si basa sulla presenza di sintomi (storia di coliche renali ricorrenti, infezioni delle vie urinarie) o di segni ecografici di ostruzione (dilatazione delle vie urinarie).

Il rientro a casa e il follow-up

La dimissione dal centro di riferimento e il ritorno sul territorio inaugurano una fase delicata in cui il pediatra di famiglia riprende il proprio ruolo di sentinella e tutore della salute. Se il bambino è stato sottoposto a trattamento chirurgico per la rimozione dei calcoli, il pediatra deve conoscere l’evoluzione clinica attesa e saper prontamente riconoscere le complicanze:

• macroematuria e coliche transitorie, che possono manifestarsi nel periodo successivo all’intervento chirurgico e sono spesso legate all’espulsione di piccoli frammenti residui di calcolo;
• dispositivi interni: molti bambini vengono dimessi con un catetere ureterale temporaneo detto stent o Double J, la cui presenza può causare spasmi vescicali (crampi al basso ventre) gestibili con spasmolitici specifici e micro e macroematuria. Va precisato che con il Double J in sede il bambino può svolgere le normali attività quotidiane e praticare sport, prestando un’unica accortezza: urinare prima dello sforzo fisico, in quanto lo stent non è dotato di valvola antireflusso e l’aumento della pressione a vescica piena durante lo sforzo potrebbe causare un reflusso di urina verso il rene, provocando dolore;
• febbre nel post-operatorio: diversamente dalle coliche trattabili, rappresenta una vera urgenza clinica, in quanto piccoli calcoli residui possono infatti impattarsi nell’uretere e infettarsi rapidamente (quadro di ostruzione infetta o steinstrasse).

Tutelare senza timori ingiustificati

Il messaggio chiave rivolto al pediatra di famiglia è di non avere timore di gestire il paziente sul territorio. Spesso la diagnosi di malattia rara genera ansia e induce a inviare sistematicamente il bambino in pronto soccorso o a richiedere consulenze specialistiche urgenti per qualsiasi problematica intercorrente. Invece, per garantire il benessere del bambino ed evitare accessi impropri in ospedale, il pediatra deve attenersi a tre fondamentali accorgimenti.

• Visitare sempre il bambino prima di prescrivere accertamenti: se presenta febbre, non bisogna inviare d’ufficio la richiesta per esame urine e urinocoltura al telefono, ma è indispensabile visitarlo. Spesso, infatti, la febbre è legata a una comune faringite o a un’infezione delle alte vie respiratorie, che va trattata come nei coetanei, mentre un’infezione urinaria in presenza di calcoli richiede un trattamento antibiotico tempestivo e ad ampio spettro.
• Prevenire la disidratazione: in corso di gastroenterite o vomito, il pediatra deve monitorare attentamente lo stato di idratazione del bambino e la sua diuresi e, qualora non sia possibile garantire l’idratazione orale, va prontamente inviato in pronto soccorso per idratazione endovenosa.
• Evitare farmaci nefrotossici: è assolutamente controindicato l’uso di antinfiammatori non steroidei (FANS); per la gestione di febbre e/o dolore si deve fare riferimento esclusivamente al paracetamolo.

Approfondisci il tema leggendo anche gli altri articoli del progetto “5 sensi per diagnosi rare”:

• Malattie rare: i cinque sensi, primo orientamento del pediatra
• Malattie rare, i principali segnali di allarme
• Malattie rare, il primo sospetto