Elena D’Alessandri
In occasione del 101° Congresso Nazionale SIO – Società italiana di Oftalmologia, tenutosi a Roma dal 16 al 19 novembre scorso, numerose sessioni hanno trattato l’oftalmologia pediatrica. Tra queste, una ha avuto come focus la cataratta infanto-giovanile e la riabilitazione visiva post intervento
La cataratta pediatrica – al centro di una specifica sessione del 101° Congresso Nazionale della Società Italiana di Oftalmologia – al pari di quella dell’adulto, consiste nell’opacizzazione del cristallino. Il mancato trattamento può portare alla cecità, con una stima globale di 200mila bambini ciechi a causa di cataratta bilaterale. La sua incidenza varia da 3 a 15 casi ogni 10mila bambini nati vivi. Le cause di una cataratta congenita, che insorge nei primi mesi di vita, possono essere genetiche, attribuibili a disordini metabolici, nascita prematura, infezioni uterine, anche se in buona parte restano ignote. Quando si manifesta in bambini più grandi si parla di cataratta acquisita, generalmente su di un solo occhio e associata ad un trauma.
Negli ultimi decenni il trattamento della cataratta pediatrica si è evoluto molto; fino a 20 anni fa veniva considerata una malattia grave con prognosi scarsa. “La prognosi è migliorata grazie a screening e diagnosi precoce; avanzamento delle tecniche chirurgiche, migliore correzione ottica, programmi di riabilitazione. Permangono tuttavia problemi tecnici dovuti al ‘timing’, alla strategia chirurgica, all’impianto o meno di una IOL – lente intraoculare, alla scelta della IOL e del suo potere, alla terapia post chirurgica e alla riabilitazione. L’intervento precoce anche nelle prime settimane di vita, è raccomandato per prevenire ambliopia – anche nota come ‘sindrome da occhio pigro’ – da deprivazione” ha spiegato Michele Fortunato, Divisione Pediatrica dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma.
Nel pre-intervento è necessario effettuare una serie di esami, la maggior parte dei quali in narcosi a causa dell’età del piccolo paziente e della sua scarsa collaborazione.
La chirurgia e l’impianto di IOL
La chirurgia rappresenta l’unica via; cruciale il tempismo nell’effettuare l’intervento per il successivo sviluppo visivo del bambino. Le tecniche chirurgiche sono varie e dipendono dall’età del bambino. Con l’intervento il paziente operato è reso afachico (privo del cristallino), ma il cristallino rimosso può essere sostituito da una lente artificiale intraoculare (IOL).
L’impianto di IOL per la correzione ottica, benché inizialmente controverso nei bambini, svolge un ruolo importante per la riabilitazione visiva in occhi profondamente ambliopici. L’età dell’impianto resta tuttavia controverso e va valutato caso per caso.
La strategia è quella di eseguire l’impianto per cataratta bilaterale anche prima dei due anni di età, monolaterale anche prima del primo anno di vita.
Solitamente, dopo l’impianto del cristallino viene prescritta una lente aggiuntiva, cioè degli occhiali per vicino.
Mentre questo è soddisfacente per l’afachia bilaterale – l’assenza di cristallino, tale per cui l’occhio perde la capacità di accomodazione e diviene ipermetrope – o la pseudofachia – presenza di un cristallino artificiale – non è così per i casi monolaterali in cui la prognosi per la riabilitazione visiva tende ad essere sfavorevole.
La IOL pediatrica ideale
“Deve essere flessibile, multiuso (sacco, sulcus, fissazione sclerale), avere ampio raggio di poteri, essere diffrattiva e avere un addizionale per vicino. Si preferisce la diffrattiva per la migliore performance nei casi di decentramento o la formazione di sinechie posteriori che riducano l’attività della pupilla. La maggior parte dei pazienti è in grado di leggere i quaderni o disegnare entro le righe senza la necessità di una lente aggiuntiva per vicino” ha spiegato il Professor Fortunato.
Possibili complicanze post operatorie
I percorsi di prevenzione dell’ambliopia e l’evoluzione delle tecniche di microchirurgia oculare hanno migliorato l’efficacia e il tasso di sicurezza del trattamento della cataratta pediatrica. Tuttavia, a causa della natura intrinseca degli occhi in età evolutiva e dei rischi connessi alla chirurgia, la gestione della cataratta congenita rimane una sfida in termini di prevenzione e gestione delle complicanze legate alla marcata risposta infiammatoria scatenata dall’atto chirurgico e dalle comorbidità oculari.
Le complicanze più comunemente riportate dopo la chirurgia della cataratta pediatrica – con o senza impianto della IOL – sono: opacizzazione dell’asse visivo, risposta infiammatoria, formazione secondaria di membrane, dislocazione della IOL, incarceramento pupillare, sinechie posteriori, uveiti, fino al glaucoma, distacco della retina ed endoftalmiti. “In letteratura tuttavia l’incidenza di complicanze non risulta maggiore nei bambini sottoposti a impianto di IOL rispetto a quelli rimasti afachici”.
Riabilitazione e follow-up
I bambini operati di cataratta necessiteranno di numerosi controlli post operatori. “E’ fondamentale avvisare i genitori del lungo e faticoso calvario che attende il bambino – trattamenti anti-ambliopici prolungati, controlli ambulatoriali ripetuti, possibilità di reinterventi chirurgici, anche per una cataratta secondaria, frequenti narcosi, terapie mediche prolungate – così come delle possibili complicanze – sublussazione della IOL, emorragie, scompenso della pressione intra-oculare, seclusio pupillare, sinechie e secchezza lacrimale” ha proseguito Fortunato.
Inoltre, a causa dell’elevato rischio di ambliopia, saranno necessari continui controlli della vista per la correzione di eventuali residui rifrattivi. Sarà, inoltre, prescritta una terapia occlusiva che consiste nel bendaggio per alcune ore al giorno dell’occhio non operato in caso di cataratta monolaterale o alternato per le cataratte bilaterali volta a stimolare lo sviluppo visivo.
La terapia medica: limitare l’uso di antibiotici
Un aspetto non meno importante è quello della terapia medica, in particolare nel paziente pediatrico, oggetto di una relazione da parte di Arcangelo Menna, oftalmo-pediatra all’Ospedale Pediatrico della SS. Annunziata di Napoli. “L’utilizzo eccessivo degli antibiotici favorisce lo sviluppo di resistenze. Questo è vero nella chirurgia della cataratta, ma non soltanto. Una profilassi può essere fatta con antisettici, andando a modificare le strategie terapeutiche e limitando l’uso sovente esagerato degli antibiotici”. A livello antinfiammatorio è necessario utilizzare un cortisonico: “Nella cataratta pediatrica difatti tutta la camera anteriore è sconvolta e non possiamo non usare cortisonici”. Tuttavia, anche questi farmaci possono dare alterazioni, molto più che nell’adulto, sia sulla pressione arteriosa che sulla crescita del bambino. Un altro problema del follow up della cataratta pediatrica è rappresentato dal glaucoma (che insorge post chirurgia della cataratta pediatrica nel 20% dei casi). “Anche in questo caso gli esami da effettuare in narcosi sono molti, ma sovente sono sufficienti esami di base, come la lampada a fessura, per comprendere la situazione e modulare la terapia al meglio. L’atto terapeutico nel paziente pediatrico è addirittura più importante dell’atto chirurgico”.
DEvice, uno strumento per la valutazione della sindrome da occhio secco
Nell’ambito della sessione, Salvatore Crugliano, oculista presso la ASST Valle Olona, ha presentato uno strumento innovativo brevettato ‘DEvice’, non invasivo, per la valutazione del film lacrimale.
“Il film lacrimale è un sistema complesso di interazione tra diversi tessuti. Nei pazienti pediatrici sottoposti a intervento di cataratta si riscontra una secchezza oculare analogamente a quanto accade negli adulti” ha sostenuto.
DEvice è uno strumento non invasivo in grado di effettuare diagnosi, diagnosi differenziale e follow-up delle forme di secchezza oculare attraverso l’igrometria dinamica definendo, in un unico esame, un biomarker specifico di patologia per una corretta diagnosi, prognosi e valutazione di efficacia della terapia a livello della superficie oculare. “Ciò è quantomai importante in pazienti pediatrici per prevenire e consentire una adeguata gestione della sintomatologia e dei quadri infiammatori associati a secchezza oculare post operatoria”.
