Elena D’Alessandri
Oggetto di una specifica sessione in occasione del 101° Congresso Nazionale della Società Italiana di Oftalmologia (Roma, 16-19 novembre), lo strabismo convergente è stato discusso da numerosi relatori in base alla sua natura congenita o accomodativa e alle diverse chance di trattamento.
Lo strabismo si definisce come deviazione congenita o acquisita di uno o entrambi gli occhi. Può essere convergente – esotropia – quando l’occhio devia verso il naso o divergente – exotropia – se la deviazione è verso l’esterno. Con eziologia sconosciuta, esordisce generalmente nei primi 6 mesi di vita in pazienti senza deficit neurologici associati. Per quanto attiene all’esotropia congenita esiste una possibile base genetica; prematurità, basso peso alla nascita, fumo di sigaretta della madre in gestazione sono fattori che aumentano il rischio.
“Lo strabismo non rappresenta solo un problema estetico: quando compare nei primi mesi di vita, nel bambino l’occhio prevalente deviato non si sviluppa adeguatamente, determinando ambliopia e deficit nella visione binoculare, quest’ultima mantenuta dall’allineamento perfetto dell’asse visivo. Si riscontra in genere la soppressione dell’immagine proveniente dall’occhio deviato o una anomala modalità di integrazione delle immagini provenienti dai due occhi” ha spiegato Valeria Pendino, chirurgo oculista.
Questi pazienti sono in genere caratterizzati da ipermetropia e ambliopia o visione binoculare assente o scarsa. In molti casi (70%) è inoltre presente il nistagmo, un’instabilità del sistema che controlla il movimento oculare. Per una corretta valutazione è necessario indagare l’acuità visiva dei piccoli pazienti con test differenti a seconda dell’età.
Management dell’esotropia congenita
In caso di esotropia congenita bisogna partire dalla correzione dell’errore di refrazione, con prescrizione di lenti se il difetto supera le 2,5 diottrie. Il trattamento dell’ambliopia avviene con follow-up ravvicinati a cadenza bimestrale. In presenza di nistagmo, l’occlusione non rappresenta una controindicazione: all’inizio del trattamento l’esotropia sembrerà peggiorare in quanto il paziente utilizzerà l’adduzione per bloccare il nistagmo.
La tossina botulinica è stata suggerita come alternativa temporanea alla chirurgia nei pazienti con esotropia da piccolo a medio angolo; può tuttavia determinare complicanze come: emorragia congiuntivale, diplopia, disorientamento spaziale…
Il timing chirurgico
Alcuni strabiologi suggeriscono che un intervento eseguito prima dei due anni di età possa tradursi in una migliore visione binoculare. Inoltre, nei bambini corretti precocemente, l’incidenza di nistagmo latente e strabismo dissociato sembra essere minore. Ma la chirurgia molto precoce può essere complicata dalle ridotte dimensioni anatomiche, l’instabilità di deviazione e le difficoltà nelle misurazioni dell’angolo e della componente accomodativa. L’obiettivo della chirurgia è stabilizzare l’angolo per il mantenimento dell’allineamento degli assi visivi.
E’ comunque importante comunicare ai genitori che potrebbero essere necessari più interventi chirurgici per ottenere l’ortotropia. I tassi di re-intervento riportati oscillano tra il 25 e il 69%.
L’esotropia accomodativa
Si tratta di una delle più comuni forme di strabismo infantile definita come deviazione convergente associata all’attivazione del riflesso accomodativo. “Si tratta di una deviazione acquisita e si manifesta tra i 6 mesi e i 7 anni, con una media a 30 mesi. E’ in genere associata a ipermetropia al di sopra dei 3,5 gradi e ambliopia. Il trattamento consiste nella correzione ottica” ha chiarito Luciano Gravina, Dirigente Medico Responsabile dell’Oftalmologia Pediatrica presso la ASL di Caserta.
Il meccanismo è dato da una ipermetropia non corretta, da una convergenza accomodativa e da una insufficiente divergenza funzionale. “L’ipermetropia associata è di grado variabile con un’entità media di 4,75 decimi. La deviazione si mantiene uguale per lontano e per vicino andando a scomparire con la correzione totale del difetto. Gli occhiali vanno indossati a permanenza”.
Il trattamento chirurgico refrattivo
Fino a pochi anni fa la chirurgia refrattiva veniva limitata a pazienti over20. Negli ultimi anni con la sua maggiore diffusione anche tra gli ipermetropi si è assistito a un incremento di trattamenti refrattivi anche nei pazienti di età pediatrica e adolescenziale affetti da esotropia accomodativa pura o parziale.
Le valutazioni favorevoli al trattamento refrattivo in età pediatrico-adolescenziale derivano dal fatto che molti bambini non indossano gli occhiali perché non ne sentono il bisogno – a causa della grande riserva accomodativa gli ipermetropi pediatrici non notano miglioramento con lenti se non per ipermetropie superiori a 6 diottrie – o non tollerano le lenti a contatto.
Le valutazioni contrarie evidenziano l’impossibilità di identificare pre-chirurgicamente i pazienti che possano beneficiare del trattamento; la chirurgia refrattiva nelle ipermetropie di grado elevato non sempre è prevedibile nei risultati.
“Nel trattamento dello strabismo, occorre curare prima l’ambliopia. Nel primo periodo di trattamento, con l’occlusione dell’occhio buono, si addiverrà a uno strabismo da ambedue gli occhi o strabismo alternante. Va quindi trattata la componente accomodativa con occhiali o lenti a contatto. L’uso di lenti correttive, servirà a conoscere l’entità della convergenza non correggibile con trattamento medico per poter procedere chirurgicamente. Scopo dell’intervento è quello di ottenere il riallineamento dei due assi visivi, fondamentale per riacquisire una visione binoculare, unica garanzia di definitiva guarigione” ha concluso Michele Fortunato, oculista presso la Divisione Pediatrica dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù.
