Come impostarlo nel pazienti a rischio allergico?
L’allergia alimentare viene riportata nel 2-5% di lattanti e bambini ed è più frequente nei figli o fratelli/sorelle di pazienti allergici. I meccanismi fisiopatogenetici dell’allergia alimentare e respiratoria non sono completamente noti, ma sembrano coinvolgere fattori genetici, epigenetici, ambientali, nutrizionali, gastrointestinali e immunologici. Negli ultimi anni è emerso un ruolo particolarmente importante del microbiota intestinale che regolerebbe sia l’infiammazione sia l’immunità intestinale e sistemica. Nei bambini a rischio di allergia, quindi con un familiare di primo grado con dimostrata allergia, per anni è stato consigliato di posticipare l’assunzione di alimenti ritenuti allergizzanti quali l’uovo fino ai 2 anni e pesce, arachidi e noci fino ai 3 anni e di procedere, per gradi (di possibile allergenicità) all’introduzione dei diversi tipi di frutta, verdura e carne. Ciò si basava principalmente sull’ipotetica iperpermeabilità intestinale di questi lattanti con possibile relativa iperstimolazione, dapprima mucosale e quindi sistemica, e sulla immaturità immunologica dei lattanti che si riteneva favorire la sensibilizzazione piuttosto che la tolleranza orale. Diete ipoallergeniche sono state spesso utilizzate anche nei lattanti con eczema pur senza una comprovata componente allergica e senza un risultato significativamente maggiore rispetto a una corretta terapia topica. Negli ultimi dieci anni diversi lavori hanno, invece, mostrato che l’introduzione nelle prime settimane di svezzamento non aumenta il rischio di manifestazioni atopiche e di sensibilizzazione allergica (produzione di IgE). Al contrario, si è proposto un effetto quasi protettivo del nuovo alimento, ipotizzando una finestra temporale (tra i 4 e i 6 mesi) favorente la tolleranza immunologica o la modulazione antinfiammatoria di alcuni alimenti e loro componenti (quali, per esempio, il latte materno e la presenza di omega-3 del pesce). Proprio per sfruttare l’effetto “benefico” del latte materno l’introduzione di nuovi alimenti viene consigliata durante l’allattamento al seno, anche se studi recenti non sembrerebbero confermare la riduzione di sensibilizzazione e manifestazione allergica con questo esclusivo “intervento”. Inoltre, per la loro ricchezza nutrizionale sia le uova sia il pesce dovrebbero far parte, fin da subito, dell’alimentazione complementare di ogni lattante. Indipendentemente dal mese di inizio, una volta che un nuovo alimento è introdotto nella dieta, appare prudente raccomandarne l’esposizione regolare (più volte alla settimana) per mantenere la tolleranza orale. Nel 2008 uno studio prospettico su un campione di oltre 600 lattanti, arruolati alla nascita e seguiti per 5 anni, ha dimostrato come lo svezzamento posticipato non riducesse il rischio di wheezing, atopia ed eczema mentre l’introduzione tardiva nella dieta di latte e uova aumentasse il rischio di eczema atopico . Uno studio americano ha mostrato come la ritardata introduzione di cereali e grano oltre i 6 mesi di vita aumenti il rischio successivo di allergia al grano. Viceversa, un ampio trial di coorte svedese su oltre 4.000 lattanti ha concluso che il regolare consumo di pesce nel primo anno di vita riduce il rischio di malattia e sensibilizzazione allergica per I primi 4 anni. Un recente report australiano ha dimostrato che la ritardata introduzione di uovo è risultata in un rischio aumentato di 3-4 volte di sviluppare l’allergia all’uovo rispetto all’assunzione tra i 4 e i 6 mesi di vita. Nel 2013 uno studio finlandese ha riportato come l’introduzione di cereali prima dei cinque mesi e mezzo, di pesce prima dei nove mesi e di uovo prima degli undici mesi riduca a cinque anni di vita il rischio, rispetto a introduzioni più tardive, di asma, rinite allergica e sensibilizzazione atopica. Contemporaneamente uno studio inglese ha ribadito come, viceversa, lo svezzamento non debba essere anticipato prima della 17 settimane di vita per non aumentare il rischio di allergia alimentare.
Nel 2015, il New England Journal of Medicine ha pubblicato un trial randomizzato effettuato in 640 lattanti con eczema severo e/o allergia all’uovo basato sul consumo (o l’esclusione) di arachidi fino ai 5 anni di vita, dimostrando una riduzione di allergia e sensibilizzazione a queste significativamente maggiore nel gruppo esposto. In particolare, tra i 530 lattanti che avevano inizialmente dei PRICK test negativi, la prevalenza di allergia a 60 mesi di età è risultata del 13,7% nel gruppo a dieta priva rispetto all’1,9% nel gruppo con libero consumo. Nei 98 partecipanti con iniziali PRICK test positivi l’allergia è risultata nel 35,3% del gruppo a dieta e nel 10,6% del gruppo “esposto”, senza una significativa differenza tra i gruppi per l’incidenza di eventi avversi severi ma con titoli maggiormente elevati di IgE o diametri maggiori di PRICK test nel gruppo a dieta e con un aumento di specifiche IgG 4 nel gruppo esposto. Attualmente tutte le società scientifiche internazionali (americana, europea, di gastroenterologia ed allergologia) e l’EFSA concludono che non esistono prove di evidenza di riduzione del rischio di allergia posticipando lo svezzamento e l’introduzione di alimenti a rischio.
